Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Onder de Luifel
Deken nicolaijestraat 5 6411CL
Heerlen
045-5713820
Spoed keuze 1

Inschrijfformulier

Vanwege aanhoudende drukte zijn wij tijdelijk gesloten voor nieuwe inschrijvingen om de goede zorg te kunnen blijven waarborgen.

Kinderen van onze patiënten worden uiteraard wel altijd ingeschreven, alsmede patiënten die tijdelijk uitgeschreven zijn (militairen op missie, studenten op buitenlandstage, etc.). Ook voor gezinsleden maken er een uitzondering.

Twijfelt u, neem dan contact op met onze praktijk. We zullen u graag te woord staan.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord